Шановний добродію. Даний пакет документі містить в собі: ЗАЯВУ про призначення житлової субсидії, ДЕКЛАРАЦІЮ про доходи і витрати осіб, які звернулися за призначенням житлової субсидії.


____________________________________
(найменування структурного підрозділу
____________________________________
з питань соціального захисту населення)

ЗАЯВА
про призначення житлової субсидії

Від_________________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)

Зареєстроване (для орендарів - фактичне) місце проживання: ____________________

_____________________________________________________________________

Контактний телефон _________________Паспорт: серія _____№_______________ _________________________________________________  ___ __________  ___ р.                    (ким і коли виданий)

Реєстраційний номер облікової картки платника податків _______________________
(крім осіб, які мають відмітку у паспорті про право здійснювати платежі за серією та номером паспорта)

Прошу призначити субсидію для відшкодування витрат на оплату житлово-комунальних послуг, на придбання скрапленого газу, твердого та рідкого пічного побутового палива (необхідне підкреслити).

Відомості про житлово-комунальні послуги, якими користуються особи, які зареєстровані (фактично проживають) у житловому приміщенні/будинку

Вид послуги

Номер особового рахунка

Найменування організації, що надає послуги

Примітки

Утримання будинків і споруд та прибудинкових територій

 

 

 

Управління багатоквартирним будинком

 

 

 

Газопостачання

 

 

 

Централізоване постачання холодної води

 

 

 

Централізоване постачання гарячої води

 

 

 

Водовідведення

 

 

 

Централізоване опалення

 

 

 

Електропостачання

 

 

 

Вивезення побутових відходів

 

 

 

У разі коли прийняття рішення щодо моєї заяви потребує окремого рішення місцевих органів виконавчої влади/органів місцевого самоврядування або утвореної ними комісії, прошу розглянути/не розглядати мою заяву відповідними органами або утвореною ними комісією (необхідне підкреслити).

Я та особи, які зареєстровані (фактично проживають) у житловому приміщенні/будинку, даємо згоду на обробку персональних даних про сім’ю, доходи, майно, що необхідні для призначення житлової субсидії, та оприлюднення відомостей щодо її призначення.

У разі зміни обставин, які можуть вплинути на отримання житлової субсидії (зміни складу осіб, які зареєстровані (фактично проживають), переліку одержуваних житлово-комунальних послуг, придбання майна, товарів або оплати послуг на суму, що перевищує 50 тис. гривень), зобов’язуюся протягом місяця повідомити про це структурному  підрозділу з питань соціального захисту населення.

_____ ______________ 20__ р.                      _______________________(підпис)

 

 

_____________________________________

(найменування структурного підрозділу

___________________________________
з питань соціального захисту населення)

ДЕКЛАРАЦІЯ
про доходи і витрати осіб, які звернулися за призначенням житлової субсидії

Розділ I. Загальні відомості

1. ___________________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові)

2. Характеристика житлового приміщення/будинку:

загальна площа ____ кв. метрів; опалювальна площа ____ кв. метрів;

будинок індивідуальний чи багатоквартирний (необхідне підкреслити);

кількість поверхів у будинку __________

3. Особи, які зареєстровані (для орендарів - особи, які фактично проживають) у житловому приміщенні/будинку

Прізвище, ім’я,
по батькові

Дата
народ-
ження

Серія та номер паспорта

Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для осіб, які мають відмітку у паспорті про право здійснювати платежі за його серією та номером)

Примітки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Розділ II. Всі види доходів фактично проживаючих у житловому приміщенні/будинку осіб, які зареєстровані (не зареєстровані - для орендарів), за період з _________ 20__ р. до__________ 20__ року

Прізвище, ініціали

Відомості про доходи

Вид доходу

 

Найменування організації, де отримує дохід (для фізичних осіб - підприємців – група платника єдиного податку)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Розділ III. Інформація про витрати на придбання майна, товарів або оплату послуг на суму, що перевищує 50 тис. гривень, які здійснені протягом 12 місяців перед зверненням за призначенням житлової субсидії

Прізвище, ініціали

Вид придбаного майна, товарів або оплачених послуг

Вартість,

гривень

Дата придбання майна,  товарів або оплати послуг

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Я усвідомлюю, що в разі подання мною у неповному обсязі або недостовірних відомостей про осіб, які зареєстровані (фактично проживають) у житловому приміщенні/будинку, їх доходи і витрати мені може бути відмовлено у призначенні житлової субсидії або припинено її надання. У такому разі зобов’язуюся повернути надміру перераховану (виплачену) суму житлової субсидії.

 










____________________________                                                                _____ _______________ 20_____р.

(підпис заявника)